新華社 2020年03月09日
(二〇二〇年二月二十五日)
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視人民健康,建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來,全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進,在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署,著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題,現就深化醫(yī)療保障制度改革提出如下意見。
一、總體要求
(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務,增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調性,發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展,促進健康中國戰(zhàn)略實施,使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
(二)基本原則。堅持應保盡保、保障基本,基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民,盡力而為、量力而行,實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險,科學確定籌資水平,均衡各方繳費責任,加強統(tǒng)籌共濟,確?;鹂沙掷m(xù)。堅持促進公平、筑牢底線,強化制度公平,逐步縮小待遇差距,增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創(chuàng)新、提質增效,發(fā)揮市場決定性作用,更好發(fā)揮政府作用,提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效,增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性,保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
(三)改革發(fā)展目標。到2025年,醫(yī)療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,待遇保障公平適度,基金運行穩(wěn)健持續(xù),管理服務優(yōu)化便捷,醫(yī)保治理現代化水平顯著提升,實現更好保障病有所醫(yī)的目標。
二、完善公平適度的待遇保障機制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。要推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型,健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質量發(fā)展,根據經濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
(四)完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系,職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄,規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。
(五)實行醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度,規(guī)范政府決策權限,科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準,促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。各地區(qū)要確保政令暢通,未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準,實施公平適度保障,糾正過度保障和保障不足問題。
(六)健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制,科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能,通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本,提高年度醫(yī)療救助限額,合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。
(七)完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時,確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,完善異地就醫(yī)直接結算制度,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度,有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用,提高對基層醫(yī)療機構的支付比例,實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
(八)促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能,促進各類醫(yī)療保障互補銜接,提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險,豐富健康保險產品供給,用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策,研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監(jiān)管,突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管,提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈,統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量,支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機制。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資機制,切實加強基金運行管理,加強風險預警,堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。
(九)完善籌資分擔和調整機制。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費,政府按規(guī)定給予補助,繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展,完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。建立基本醫(yī)療保險基準費率制度,規(guī)范繳費基數政策,合理確定費率,實行動態(tài)調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,優(yōu)化個人繳費和政府補助結構,研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入,拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
(十)鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路,推進省級統(tǒng)籌。加強醫(yī)療救助基金管理,促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調,提高救助資金使用效率,最大限度惠及貧困群眾。
(十一)加強基金預算管理和風險預警??茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算,加強預算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預算績效管理。適應異地就醫(yī)直接結算、“互聯網+醫(yī)療”和醫(yī)療機構服務模式發(fā)展需要,探索開展跨區(qū)域基金預算試點。加強基金中長期精算,構建收支平衡機制,健全基金運行風險評估、預警機制。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術,完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結算管理,實施更有效率的醫(yī)保支付,更好保障參保人員權益,增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。
(十二)完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。立足基金承受能力,適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步,調整優(yōu)化醫(yī)保目錄,將臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍,規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制,完善醫(yī)保準入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限,各地區(qū)不得自行制定目錄或調整醫(yī)保用藥限定支付范圍,逐步實現全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系,健全退出機制。
(十三)創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理,簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,支持“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法,突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
(十四)持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?;鹂傤~預算辦法,健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制,促進醫(yī)療機構集體協(xié)商,科學制定總額預算,與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,推廣按疾病診斷相關分組付費,醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新,完善醫(yī)保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯合體實行總額付費,加強監(jiān)督考核,結余留用、合理超支分擔,有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金,緩解其資金運行壓力。
五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”,必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子,著力推進監(jiān)管體制改革,建立健全醫(yī)療保障信用管理體系,以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
(十五)改革完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力建設,進一步健全基金監(jiān)管體制機制,切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)療保障公共服務機構內控機構建設,落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管,積極引入第三方監(jiān)管力量,強化社會監(jiān)督。
(十六)完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制,實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制,建立信息強制披露制度,依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理,建立醫(yī)?;鹂冃гu價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制,完善欺詐騙保舉報獎勵制度。
(十七)依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等,推進有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執(zhí)法,綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。
六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
醫(yī)藥服務供給關系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現。要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的引領作用,推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革系統(tǒng)集成,加強政策和管理協(xié)同,保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。
(十八)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤,全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎,建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺,推進構建區(qū)域性、全國性聯盟采購機制,形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算,完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
(十九)完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務項目準入制度,加快審核新增醫(yī)療服務價格項目,建立價格科學確定、動態(tài)調整機制,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。建立醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展指數監(jiān)測與披露機制,建立藥品價格和招采信用評價制度,完善價格函詢、約談制度。
(二十)增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務合作分工的現代醫(yī)療服務體系,強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估,合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局,促進資源共享利用,加快發(fā)展社會辦醫(yī),規(guī)范“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理,引導合理配置,嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。做好仿制藥質量和療效一致性評價受理與審評,通過完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制,支持優(yōu)質仿制藥研發(fā)和使用,促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
(二十一)促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為,推行處方點評制度,促進合理用藥。加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式,完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度。
七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
醫(yī)療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益。要完善經辦管理和公共服務體系,更好提供精準化、精細化服務,提高信息化服務水平,推進醫(yī)保治理創(chuàng)新,為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務。
(二十二)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化,實現醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。適應人口流動需要,做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù),加快完善異地就醫(yī)直接結算服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設,建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線,加快推進服務事項網上辦理,提高運行效率和服務質量。
(二十三)高起點推進標準化和信息化建設。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準,建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),實現全國醫(yī)療保障信息互聯互通,加強數據有序共享。規(guī)范數據管理和應用權限,依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發(fā),突出應用導向,強化服務支撐功能,推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。
(二十四)加強經辦能力建設。構建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系,大力推進服務下沉,實現省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設,打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置,建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算,保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運行。
(二十五)持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理,積極引入社會力量參與經辦服務,探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作,完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制,實現全流程、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管。更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持和技術支撐作用。
八、組織保障
(二十六)加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務,把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴格按照統(tǒng)一部署,健全工作機制,結合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務,確保改革目標如期實現。
(二十七)強化協(xié)同配合。加強醫(yī)療保障領域立法工作,加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系。建立部門協(xié)同機制,加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套。國務院醫(yī)療保障主管部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革,會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,指導各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。
(二十八)營造良好氛圍。各地區(qū)各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切,合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見,提前做好風險評估。遇到重大情況,及時向黨中央、國務院請示報告。
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