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醫(yī)保,讓百姓病有所“依”——我州全面提升醫(yī)療保障服務水平紀實

甘孜日報    2020年09月25日

去年17種抗癌藥品納入我州醫(yī)保,解了患者燃眉之急。圖為醫(yī)護人員指導患者用藥。 本網(wǎng)資料庫圖

◎本網(wǎng)記者 劉小兵

“真的只要3000多元嗎?是不是算錯了!”“醫(yī)保報銷60%以上,你自己只需出3000元?!?/p>

……

9月17日,州人民醫(yī)院第二醫(yī)療區(qū)付費窗口,來自康定市甲根壩的翁登反復向醫(yī)院工作人員確定藥費后為母親辦理了出院。“我們家里條件本來就不好,這次母親生病住院花一萬多塊錢。多虧有這醫(yī)療保險,除去醫(yī)保報銷,只要3000元左右,要不然,家里都不知道怎么過這一關。”得到確定后,翁登激動地說。

醫(yī)療保障是人民健康幸福生活、社會和諧穩(wěn)定的一塊“壓艙石”。建州以來,我州醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)歷了從無到有、從小到大、從分散到整合、逐步完善、全面保障的歷程,目前我州建立起了覆蓋全民的多層次基本醫(yī)療保障體系,為保障全州人民身體健康,構建和諧甘孜發(fā)揮了重要作用。

多險種疊加:提高城鄉(xiāng)群眾就醫(yī)報銷率

“我買的是基本醫(yī)療保險,門診、住院都可以報,要節(jié)約一半的錢;我弟弟在單位上班,買的職工醫(yī)療保險,報銷得更多;我三妹家是貧困戶,她上次做了個手術,自己才花幾百元。不生病最好,但有了醫(yī)保,生病也不怕給家里添負擔了……”9月12日,在道孚縣法制廣場,麻孜鄉(xiāng)群眾卓瑪措,站在一塊醫(yī)保政策宣傳展板前,和幾位同鄉(xiāng)談起了自己親身感受,言語中充滿了對醫(yī)保政策的認可。

“沒有全民健康,就沒有全面小康?!备母镩_放以來,我州醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展,尤其是近年來,我州醫(yī)保政策不斷發(fā)展完善,為脫貧奔康作出了重要貢獻。

我州醫(yī)保事業(yè)起步晚,發(fā)展快。2001年,甘孜州醫(yī)療保險管理中心正式成立,標志著全州醫(yī)療保障制度改革啟動,同年,取消原公費醫(yī)療,啟動了職工醫(yī)療保險制度。2005年我州開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點,2008年我州實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度,2011年我州在全國涉藏地區(qū)率先整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度,實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險;2013年,我州作為四川省首批地區(qū),啟動實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。

目前,我州已基本形成了“以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎,公務員醫(yī)療補助、企業(yè)職工醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助為補充,覆蓋全州各類社會群體的多層次醫(yī)療保障體系,實現(xiàn)了統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一費率、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一經(jīng)辦”的州級統(tǒng)籌醫(yī)保模式。目前,我州參加基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為104.93萬人,參保率達到98.93%。

據(jù)介紹,2019年,我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金年征收額達到81744.87萬元,比啟動之初增長了13.63倍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各級財政補助資金提高到每人每年520元,個人繳費達到每人每年250元。2019年全州基本醫(yī)療保險待遇支出1.15億元,享受待遇人數(shù)達362839人。2019年全州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金年征繳額已達到6.65億元,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結存20.9億元,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存5.46億元。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金對參保人員年最高支付限額已達到25萬元(各險種年最高支付限額已達到52萬元),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額達到15萬元;城鎮(zhèn)職工總體報銷水平達到80%以上,城鄉(xiāng)居民總體報銷水平達到60%以上,困難群眾特別是建檔立卡貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的總體報銷水平達到90%左右。

好鋼用在刀刃上。在醫(yī)保政策不斷完善的同時,我州強力保障醫(yī)?;鸢踩V?、縣相關部門通力合作,組織開展集中宣傳、出臺舉報獎勵辦法、建立基金監(jiān)管聯(lián)動機制、開展醫(yī)保基金專項治理,嚴厲打擊欺詐騙保行為,初步構建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會共識。近兩年全州共計查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構186家,挽回醫(yī)?;饟p失645.32萬元。標本兼治,才能行穩(wěn)致遠。在全力提高醫(yī)保報銷惠民實效的同時,我州還積極推動藥品降價。近年來,我州將136種國家談判高值藥品納入報銷范圍,新增談判藥品平均價格降幅為60.7%,報銷比例提高了10%,最高報銷金額增加了3萬元。2019年我州啟動實施了國家組織藥品集中采購和使用工作,首批將25個中選品種藥品平均降幅66%,最高降幅達到98%。截止目前,在我州落地實施的國家組織藥品集中采購和使用的藥品已增加到57種。

一單制結算:解決“跑腿多”“墊錢多”

“以前報賬要先墊錢,現(xiàn)在就方便多了,報銷部分結賬時就直接扣除。不用再來回跑,節(jié)約了一大筆車費和吃住的花銷。”9月20日,州人民醫(yī)院第一醫(yī)療區(qū),剛為父親辦完出院手續(xù)的彭措扎西和記者聊起了醫(yī)?!耙粏沃啤苯Y算的好處。

“惠民工程,決不能做成累民工程”。醫(yī)保政策的落實要最大限度為群眾提供便捷。

州醫(yī)保局相關負責人告訴記者:“以往參保群眾跨縣、州、省就醫(yī),都需要先墊付費用,再回參保地手工結算。報賬往返奔波累、報銷周期長、墊付資金壓力大等問題,是眾多參保患者就醫(yī)時的痛點。為解決這一痛點,我州啟動實施信息化建設及醫(yī)?;鹬菁壗y(tǒng)籌?!?/p>

據(jù)介紹,2010年,我州實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工州內(nèi)跨縣醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結算和州外異地醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結算;2014年,我州實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民州內(nèi)跨縣醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結算,并啟動實施了異地就醫(yī)結算工作,首批接入省級結算平臺;2017年5月,我州接入國家平臺。截止目前,我州接入國家平臺醫(yī)院36家、全省聯(lián)網(wǎng)住院結算醫(yī)院39家、全省聯(lián)網(wǎng)門特結算醫(yī)院15家、全省普通門診個人帳戶刷卡直接結算醫(yī)院21家,全省個人帳戶購藥刷卡直接結算藥店34家。

我州醫(yī)保部門還著力提升經(jīng)辦服務質(zhì)量,規(guī)范經(jīng)辦服務,深化“放管服”改革,有序推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”全覆蓋,極大地緩解了參保人員“墊支”和“跑腿”的困難。

目前,我州除了一般醫(yī)保參保人員,享受醫(yī)療救助的群眾也享受“一單制”結算待遇。享受醫(yī)療救助患者在聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用時,可憑本人身份證、電子醫(yī)保卡或社會保障卡在醫(yī)療機構進行“一單制”即時結算,救助對象只支付個人負擔部分?;踞t(yī)療保險、大病保險、建檔立卡貧困人口傾斜支付和醫(yī)療救助的報銷部分,由醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算。未在醫(yī)療機構即時結算的醫(yī)療費用,救助對象憑醫(yī)療機構出具的醫(yī)療收費發(fā)票、出院證、費用清單(門診處方)及其他相關資料,在規(guī)定的時限內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇“一單制”結算。

“以前,每次看到患者不能及時湊夠費用而耽擱治療時,心里都很不是滋味;現(xiàn)在,‘一單制結算’‘一站式辦理’,方便了患者,也讓我們醫(yī)生的心理負擔變小了?!睆臉I(yè)十幾年,康定市人民醫(yī)院醫(yī)生王平對“一單制”結算帶來的好處深有體會。

兜底式保障:減輕困難群體醫(yī)療負擔

“國家對我們貧困人口太照顧了,以前生病只能拖、不敢去醫(yī)院,現(xiàn)在自己只需出5%左右醫(yī)療費,就是生了大病,心里也不慌了”。色達縣然充鄉(xiāng)達瑪村的建檔立卡貧困戶貢松去年被診斷為結核性胸膜炎、肺結核,花費了21.5萬元醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)保報銷15.3萬元、衛(wèi)生扶貧基金救助5.2萬元后,自己只支付了一萬塊錢。

醫(yī)保政策既保護群眾生命健康,又減輕群眾經(jīng)濟負擔。我州在執(zhí)行國家醫(yī)保政策的過程中,嚴格落實對建檔立卡貧困戶和其他特殊困難群體的兜底傾斜政策。

近年來,我州扎實推進醫(yī)保扶貧工作,實現(xiàn)了貧困人員參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫(yī)結算更便捷等工作目標,充分發(fā)揮了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項制度助力脫貧的作用。

“基本醫(yī)療有保障”,是指將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。據(jù)了解,我州確保了建檔立卡貧困人口100%參保;同時,按照年度人均籌資73元的標準,劃撥6666.84萬元至承保公司,保障了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員同時參加了城鄉(xiāng)居民大病保險。

財政代繳政策為貧困人口進一步減輕了經(jīng)濟負擔。按照相關政策要求,從2017年起,我州建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政部門按當年最低檔次繳費標準給予全額代繳;2019年代繳標準為每人220元各級財政共計代繳資金5842.84萬元。

醫(yī)保扶貧待遇,進一步減輕了貧困人口的醫(yī)療負擔。我州積極發(fā)揮醫(yī)療保障在精準扶貧中的托底作用,確保常見病、慢性病能夠在縣域內(nèi)醫(yī)療機構獲得及時診治,得了大病、重病基本生活有保障,具體執(zhí)行了四類政策:

一是貧困患者在州域內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構住院費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余的政策范圍內(nèi)費用,由城鄉(xiāng)居民傾斜支付資金給予90%報銷,再由醫(yī)療救助(符合救助條件的對象)、醫(yī)藥愛心基金、衛(wèi)生扶貧救助基金進行救助。最終,貧困患者在縣域內(nèi)住院、依規(guī)轉診至縣域外住院、慢性病門診維持治療醫(yī)療費用個人支付控制在5%以內(nèi)。對重特大疾病患者,進一步加大兜底救助力度并實施總額控制,確保其年度個人住院費用累計支出控制在當年貧困線以內(nèi);2019年州域內(nèi)住院30456人次,總費用17130.56萬元,各種待遇報銷14579.39萬元,政策范圍內(nèi)個人負擔嚴格控制在10%以內(nèi)。

二是建檔立卡貧困人口在州內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的慢性病門診維持治療醫(yī)療費用,在基本醫(yī)療保險報銷后,由傾斜支付資金給予90%報銷,在一個結算年度內(nèi)最高支付限額為3000元;在州人民醫(yī)院(三甲)住院的政策范圍內(nèi)住院費用在基本醫(yī)保、大病保險報銷后,由傾斜支付資金給予50%報銷。

三是將建檔立卡貧困人口、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員、城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶、孤兒、優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)低保對象等特殊困難群體的賠付起付標準,由8000元下調(diào)為4000元,分段賠付比例分段提高了5%。2019年大病保險對困難人員共計賠付14583人次,3928.57萬元。

四是農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用,在年度醫(yī)療救助限額內(nèi)按規(guī)定給予救助,救助比例不低于70%。

“我們將集中所有力量,整合所有資源,扎實落實好醫(yī)保扶貧各項傾斜政策,杜絕群眾因病致貧,因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,確保全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)?!敝葆t(yī)保局相關負責人如是說。






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