未來三年內(nèi)，將刮起一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴——

　　核心提示

　　◎[成效]

　　2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機構(gòu)2213家，其中民營醫(yī)療機構(gòu)1337家，占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元。

　　◎[重拳]

　　為守護好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委決定，從今年起集中三年時間，繼續(xù)重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐騙保行為。

　　□本報記者 劉春華

　　對廣漢民愛醫(yī)院來說，這個春節(jié)不好過！

　　在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)行政處罰十大典型案件中，廣漢民愛醫(yī)院名列“榜首”。因為在醫(yī)保審計中被發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；?，這家醫(yī)院被廣漢市人社局行政處罰344萬元。

　　時間倒回到半年前，針對抗排異和腎透析用藥、治療真實性問題，以及民營醫(yī)療機構(gòu)的欺詐騙保行為，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委聯(lián)合開展專項整治。全省共檢查醫(yī)療機構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為。

　　違規(guī)面如此之大，騙保手段花樣百出，讓人觸目驚心！為守護好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委決定，從今年起，集中三年時間，繼續(xù)重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。

　　目前，三部門正在全省范圍內(nèi)部署專項整治具體細(xì)節(jié)，這意味著，一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴，將在未來三年強勢刮起。

　　A/瘋狂騙?，F(xiàn)象

　　為騙保開中層會集體部署

　　5400余萬元！這個龐大數(shù)字的背后，是11家民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸬某髳盒袨?。

　　盡管“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?；鸢競刹榻K結(jié)已久，但省公安廳刑偵局副局長楊林提起這事時仍十分氣憤：“給國家資金帶來巨大損失，給社會造成惡劣影響?！?/p>

　　2016年11月，省審計廳向省公安廳通報，發(fā)現(xiàn)自貢、綿陽、德陽、內(nèi)江、瀘州等地11家民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)保基金。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?；鸢笒炫贫睫k。在省公安廳統(tǒng)一指揮下，各地專案組先后審查269人，刑事拘留59人，取保候?qū)?19人，逮捕21人，移送起訴77人，最終成功破獲了此案。

　　楊林介紹，2014年以來，綿陽市佰信醫(yī)院、天誠醫(yī)院，德陽市濟善醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、禾成肝膽醫(yī)院，內(nèi)江市黃龍醫(yī)院，瀘州市濟好醫(yī)院、濟安醫(yī)院，自貢市上田壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、紅星醫(yī)院、川玻醫(yī)院等11家民營醫(yī)院，以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)為平臺，在開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)直報后，由各家醫(yī)院院長、董事、股東等犯罪嫌疑人授意，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式，騙取國家醫(yī)保基金5400余萬元。

　　其中，綿陽天誠醫(yī)院、綿陽佰信醫(yī)院、內(nèi)江黃龍醫(yī)院涉及的金額尤其龐大。在綿陽天誠醫(yī)院董事長蘇某某、股東吳某某授意下，該院醫(yī)生以虛開高價藥品和藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式，詐騙國家醫(yī)?；?86萬元。

　　綿陽佰信醫(yī)院騙取國家醫(yī)?；?724萬元。這家醫(yī)院騙保行為更加張狂，除院長涂某某私下授意，還通過醫(yī)院中層干部會議部署，利用醫(yī)院與醫(yī)保報銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，通過反復(fù)錄入藥品、虛增藥品庫存、隨意開列電子處方等方式騙保。

　　高齡病人也成了這些醫(yī)院騙保利用對象。內(nèi)江黃龍醫(yī)院騙取醫(yī)保資金590萬元，院長韓某某、副院長徐某某等人就是利用“托護醫(yī)療”的高齡病人缺乏辨識能力的弱點，在“托護醫(yī)療”病區(qū)采用虛增藥品報銷數(shù)量的方式騙取醫(yī)保資金。

　　“醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為，醫(yī)療保險定點民營醫(yī)院是問題發(fā)生的重點區(qū)，欺詐騙保問題極為嚴(yán)重?！笔∪松鐝d副廳長吳琦介紹，2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機構(gòu)2213家，其中民營醫(yī)療機構(gòu)就有 1337 家，占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%。而在這次檢查中，共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元。

　　B/ 花樣騙保手段

　　沒用完的藥回收后再出售

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院為達(dá)到欺詐騙取醫(yī)?；鹉康?，其手法可謂花樣百出，有的醫(yī)院將未使用完的藥品回收入庫后再出售；有的醫(yī)院虛開病人住院天數(shù)、增加用藥量、私刻藥業(yè)公司印章虛增藥品……

　　梳理2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問題，一些集中凸顯的違規(guī)行為花樣百出：醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項目和醫(yī)用材料、串換藥械和診療項目、超醫(yī)保協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)等。

　　吳琦發(fā)現(xiàn)，除上述比較集中的問題外，醫(yī)院“購銷存不符問題尤為嚴(yán)重”。犍為縣人民醫(yī)院的騙保行為，就是通過醫(yī)院藥品的購銷存量不符合暴露出來的。

　　去年7月，樂山市人社局專項檢查組在對該市定點醫(yī)療機構(gòu)腎透析治療情況開展全覆蓋現(xiàn)場檢查時，對犍為縣人民醫(yī)院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫(yī)用材料的購銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)院收費數(shù)量進行比對，發(fā)現(xiàn)有3種藥品存在差量。其中，重組人促紅素注射液差83支；左卡尼汀注射液差565支；注射用低分子量肝素鈣差2360支。

　　面對人社部門的調(diào)查，犍為縣人民醫(yī)院副院長、醫(yī)?？瓶崎L、藥劑科主任和副主任確認(rèn)了違規(guī)行為涉及的藥品差量和金額。去年9月，犍為縣人社局責(zé)令犍為縣人民醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金6.59萬元，同時處以罰款13.18萬元。

　　除了民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、公立醫(yī)院、醫(yī)保定點藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢”。在省人社廳公布的2017年全省醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)行政處罰十大典型案例中，就包括了犍為縣人民醫(yī)院、合江縣先灘中心衛(wèi)生院、合江縣佛蔭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合江縣白沙中心衛(wèi)生院、德陽市旌陽區(qū)八角井鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院等。這些醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過套餐式檢查，超標(biāo)準(zhǔn)收取或亂收取費用、將理療轉(zhuǎn)換為藥品收費、虛增醫(yī)療費用、過度醫(yī)療等手段達(dá)到欺詐騙取醫(yī)保基金的目的。

　　綿陽市涪城區(qū)發(fā)改局價格和糧食檢查分局副局長吳曉華介紹，因為在藥品價格上存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、亂收費等違法行為，綿陽市骨科醫(yī)院、綿陽腫瘤醫(yī)院、綿陽市涪城區(qū)吳家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院被沒收非法所得42.52萬元，罰款12萬元，同時被責(zé)令對違法行為進行整改。

　　“在法定時間內(nèi)，這幾家醫(yī)院沒有申請行政復(fù)議或提起行政訴訟，而是主動按期繳納了罰沒款，向涪城區(qū)發(fā)改局提交了整改情況匯報，完善了各自醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度?！眳菚匀A說。

　　C/ 嚴(yán)打瘋狂騙保

　　預(yù)防和懲治雙管齊下

　　“醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保涉及范圍大、利益驅(qū)動強、欺詐手法多、社會危害大?！眳晴榻B，2017年下半年開展的專項行動雖然取得一定成效，但醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保問題沒有得到根本遏制，問題仍很突出。

　　針對2017年專項行動發(fā)現(xiàn)的問題，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委正在部署打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ椪涡袆?。從2018年至2020年，以醫(yī)療保險領(lǐng)域和社會保險服務(wù)機構(gòu)為重點，在預(yù)防和懲治兩方面雙管齊下，持續(xù)開展專項行動打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為，到2020年，形成制度完備、責(zé)任落實、監(jiān)管有力的治理格局，欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為得到有效遏制。

　　各項在專項行動中暴露出來的問題，被有針對性地設(shè)置成了未來三年整治的具體措施。放在首位的，是加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制。

　　在廣漢民愛醫(yī)院欺詐騙保案發(fā)生背后，是廣漢市醫(yī)保局兩名工作人員在對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管及巡查過程中，未按照相關(guān)要求對定點醫(yī)療機構(gòu)購銷存臺賬進行監(jiān)督檢查。2017年12月，廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪，免于刑事處罰。

　　未來三年里，全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將實現(xiàn)審計全覆蓋、內(nèi)控評估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復(fù)核崗位虛設(shè)、信息系統(tǒng)使用授權(quán)混亂等突出問題。同時，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理，針對存在的突出問題，提高收取違約金標(biāo)準(zhǔn)，增大定點服務(wù)機構(gòu)違約成本，完善定點服務(wù)機構(gòu)退出機制。此外，建立健全醫(yī)療保險信息庫，確保定點醫(yī)療機構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實時上傳，完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能。

　　“加強行刑銜接，打擊違法的力度也會進一步加大?！笔∪松鐝d社會保險基金監(jiān)管局局長黃杲介紹，各地人社部門將建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)問題處理會審制度，對發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。今年6月前，所有縣級單位要建立查處和防范社會保險欺詐聯(lián)席會議制度。對重大案件，公安機關(guān)也將掛牌督辦。

　　隨著未來三年專項行動的開展，不管是定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，都將面臨更嚴(yán)格的誠信考驗。黃杲說，各地人社部門與衛(wèi)生計生部門將聯(lián)合建立定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信檔案，探索誠信情況與定點醫(yī)療機構(gòu)考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤的措施。醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)的行政處罰將向社會公開，同時其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行、省發(fā)展改革委、省工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫。